PARAMETRY ŻYCIOWE (ang. VITAL SIGNS)

Są wyrazem podstawowych funkcji życiowych najważniejszych organów ciała. Należą do nich:

1. PULS (TĘTNO)

2. OSŁUCHIWANIE ZASTAWEK SERCA

3. CZĘSTOŚĆ ODDECHU

4. CIŚNIENIE TĘTNICZE

5. TEMPERATURA CIAŁA

6. SATURACJA

Ocena parametrów życiowych stanowi podstawowy i nieodzowny element badania fizykalnego. Głównymi założeniami ewaluacji tych parametrów są:

• Wstępna ocena stanu klinicznego pacjenta
• Systematyczne monitorowanie stanu klinicznego pacjenta w oparciu o ocenę wyjściową
• Obiektywizacja objawów zgłaszanych przez pacjenta (np.: duszność)
• Ustalenie sposobu dalszego postępowania diagnostycznego i leczniczego

1. PULS (TĘTNO)

Puls definiujemy jako falisty ruch tętnic generowany przez skurcze lewej komory serca, zależny w dużej mierze od stopnia elastyczności ścian naczyń tętniczych. Badanie tętna stanowi integralną część oceny układu sercowo-naczyniowego. Podczas oceny tętna na tętnicach obwodowych badamy obustronnie puls na tętnicach: szyjnych, ramiennych, promieniowych, piszczelowych tylnych i grzbietowych stopy, skupiając się przede wszystkim na symetrii, miarowości, amplitudzie i napięciu tętna. Jeżeli zachodzi podejrzenie istnienia patologii w obrębie tętnic kończyn dolnych, badanie tętna należy rozszerzyć o ocenę tętna na tętnicach podkolanowych.

W czasie prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej (ang. cardiopulmonary resuscitation, CPR), Europejska Rada Resuscytacji (ang. European Resuscitation Council, ERC) oraz Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne (ang. American Heart Association, AHA) rekomendują sprawdzanie tętna na tętnicach szyjnych (podyktowane jest to zjawiskiem centralizacji krążenia podczas CPR, w wyniku którego tętno na tętnicach obwodowych staje się niewyczuwalne).

Tętno należy badać poprzez uciśnięcie tętnicy do kości w miejscu, gdzie leży ona powierzchownie pod skórą. Badając tętno używamy opuszek II i III palca. Do oceny pulsu nie należy używać kciuka, ze względu na ryzyko zinterpretowania własnego tętna jako tętna osoby badanej (wyj.: ocena tętna na tętnicy ramiennej).

Częstość tętna u zdrowej osoby dorosłej prawidłowo wynosi ok. 70/min. i zwykle zawiera się w przedziale 60-100 uderzeń na minutę (ang. BPM = beats per minute)

• Tętno > 100 uderzeń na minutę = tachykardia
• Tętno < 60 uderzeń na minutę = bradykardia

U pacjentów, u których występuje arytmia z szybką czynnością komór (np. migotanie przedsionków, liczne pobudzenia dodatkowe komorowe), można zaobserwować zjawisko deficytu tętna. Jest to niezgodność tętna badanego na tętnicach obwodowych z częstością akcji serca, spowodowana brakiem hemodynamicznej efektywności niektórych skurczów lewej komory (skutkuje to „wypadaniem“ pojedynczych fal tętna podczas jego oceny na obwodzie). Zjawisko to można łatwo wykryć podczas osłuchiwania serca połączonego z jednoczesnym badaniem pulsu na tętnicy obwodowej.

Innym ważnym zjawiskiem jest elektryczna aktywność bez tętna (ang. pulseless electrical activity, PEA). Jest to stan, w którym zachowana pozostaje czynność elektryczna serca, ale równocześnie nie stwierdza się obecności wyczuwalnego pulsu na tętnicach obwodowych. Jest to w istocie jedna z postaci zatrzymania krążenia i wymaga podjęcia niezwłocznej resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

MIEJSCA BADANIA TĘTNA

1) Tętnice szyjne wspólne:

• ok. 1,5 cm bocznie od wyniosłości krtaniowej
• badanie przeprowadzamy u pacjenta znajdującego się w pozycji leżącej
• tętno badamy w jednym miejscu, unikając ruchu masującego (gdyż może to spowodować stymulację baroreceptorów zatoki szyjnej i odruchową bradykardię)
• nie należy badać jednocześnie obu tętnic szyjnych, gdyż może to wywołać przemijające niedokrwienie mózgu i omdlenie pacjenta.

2) Tętnice pachowe: 

• badamy na bocznej ścianie dołu pachowego, po lekkim uciśnięciu tętnicy do kości ramiennej

3) Tętnice ramienne:

• możliwe jest przeprowadzenie badania w dwóch lokalizacjach:

1. w połowie ramienia na przyśrodkowym brzegu kości ramiennej

2. w obrębie dołu łokciowego (przyśrodkowo od ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia)

4) Tętnice promieniowe:

• 2-3 cm powyżej nadgarstka (bocznie od ścięgna zginacza promieniowego nadgarstka)
• tętno promieniowe wyczuwalne jest również w tabakierce anatomicznej

5) Tętnice łokciowe: przyśrodkowo, 2-3 cm powyżej nadgarstka

6) Tętnice udowe:

• w obrębie trójkąta udowego, nieco poniżej więzadła pachwinowego, w połowie dystansu pomiędzy kolcem biodrowym przednim górnym a spojeniem łonowym

7) Tętnice podkolanowe:

• tętno badamy oburącz uciskając struktury w obrębie dołu podkolanowego, polecając pacjentowi aby w czasie badania utrzymywał kolano w lekkim zgięciu

8) Tętnice piszczelowe tylne:

• są dobrze wyczuwalne za kostką przyśrodkową

9) Tętnice grzbietowe stopy:

• niekiedy trudne do oceny, ze względu na dużą zmienność anatomiczną
• zwykle zlokalizowane pomiędzy I i II kością śródstopia (bocznie od ścięgna prostownika palucha)

2. OSŁUCHIWANIE ZASTAWEK SERCA

Do osłuchiwania serca oraz innych narządów wewnętrznych służy stetoskop. Większość stetoskopów dostępnych w sprzedaży wyposażonych jest w lejek i membranę:

• lejek służy do osłuchiwania dźwięków o niższej częstotliwości
• membrana służy do osłuchiwania dźwięków o wyższej częstotliwości

Podczas osłuchiwania serca słyszalne są zwykle dwa tony serca:

• I ton serca – spowodowany jest zamknięciem zastawki mitralnej i trójdzielnej
• II ton serca – spowodowany jest zamknięciem zastawki aortalnej i zastawki tętnicy płucnej

Zastawki serca osłuchujemy w następujących lokalizacjach:

• Zastawka dwudzielna (mitralna): lewa linia środkowo-obojczykowa w V przestrzeni międzyżebrowej
• Zastawka trójdzielna: IV przestrzeń międzyżebrowa przy prawym brzegu mostka
• Zastawka półksiężycowata aorty: II przestrzeń międzyżebrowa przy prawym brzegu mostka
• Zastawka półksiężycowata pnia płucnego: II przestrzeń międzyżebrowa przy lewym brzegu mostka

3. CZĘSTOŚĆ ODDECHU

Oddychanie, wraz z krążeniem krwi i aktywnością centralnego układu nerwowego jest czynnością ustroju bezpośrednio decydującą o życiu. Proces oddychania polega na

dostarczaniu tlenu komórkom ustroju oraz wydalaniu na zewnątrz dwutlenku węgla. Na całość procesu oddychania składa się:

• oddychanie zewnętrzne - zależne od wentylacji płuc, dyfuzji gazów: tlenu i dwutlenku węgla pomiędzy pęcherzykami płucnymi i krwią kapilar płucnych oraz perfuzji płuc
• oddychanie wewnętrzne (tkankowe) - odbywające się przy udziale enzymów oddechowych.

Oddychanie jest czynnością składającą się z dwóch faz: wdechu i wydechu. Pomiar częstości oddechu należy przeprowadzać u osoby pozostającej w spoczynku, poprzez obserwację ruchów klatki piersiowej i obliczenie liczby tych ruchów w ciągu 1 minuty.

Prawidłowa częstość oddychania (eupnoe) u ludzi zdrowych wynosi 12-18 oddechów na 1 minutę.

• Częstość oddechu < 12 oddechów/minutę = bradypnoe.
• Częstość oddechu > 18 oddechów/minutę = tachypnoe.

Stany wpływające na przyspieszenie częstości oddechu to:

• emocje
• wysiłek fizyczny
• gorączka
• infekcje płuc
• upośledzona perfuzja tkanek (niewydolność krążenia)
• ból (urazy, zabiegi operacyjne)

Stany wpływające na zwolnienie częstości oddechu to:

• schorzenia ośrodkowego układu nerwowego
• zatrucia wewnątrzpochodne (np.: mocznica, śpiączka cukrzycowa)
• zatrucia zewnątrzpochodne (substancje działające depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy np.: alkohol etylowy, benzodiazepiny, morfina)

4. CIŚNIENIE TĘTNICZE KRWI

Jest ono definiowane jako ciśnienie wywierane przez strumień krążącej krwi na ściany naczyń tętniczych. Wartości ciśnienia tętniczego podajemy w mmHg (np.: 120/70 mmHg; ang. blood pressure, BP).

W polskich placówkach służby zdrowia, do opisu tego parametru rutynowo używa się skrótu RR. Pochodzi on od nazwiska włoskiego pediatry Scipione Riva–Rocci, wynalazcy pierwszego mankietu uciskowego na ramię (1895 r.).

Wartości prawidłowe ciśnienia tętniczego krwi:

• Ciśnienie skurczowe (ciśnienie pod koniec skurczu serca): 90 – 139 mmHg
• Ciśnienie rozkurczowe (ciśnienie pod koniec rozkurczu serca): 60 – 89 mmHg

Nadciśnienie tętnicze definiujemy jako wartości ciśnienia tętniczego ≥ 140 i/lub 90 mmHg.

Pomiarów ciśnienia tętniczego najczęściej dokonuje się nieinwazyjną metodą Korotkowa (wymagającą użycia sfigmomanometru i stetoskopu). Zwykle pomiarów dokonujemy na kończynie górnej (na tętnicy ramiennej), rzadziej na kończynie dolnej (na tętnicy podkolanowej lub piszczelowej tylnej).

Rodzaje aparatów do nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia tętniczego krwi:

• sfigmomanometr rtęciowy („złoty standard”) – używany w większości badań klinicznych
• sfigmomanometr sprężynowy
• aparat automatyczny

Typowy mankiet sfigmomanometru ma następujące wymiary: 12-13 cm szerokości i 35 cm długości. Należy pamiętać, iż dobiera się odpowiednie niestandardowe mankiety dla osób otyłych, osób bardzo szczupłych i dzieci.

TECHNIKA POMIARU CIŚNIENIA TĘTNICZEGO NA TĘTNICY RAMIENNEJ

• pacjent w miarę możliwości powinien pozostawać w pozycji siedzącej (po przynajmniej kilkuminutowym odpoczynku)
• mankiet sfigmomanometru należy umieścić na ramieniu pacjenta tak, aby dolna jego krawędź znajdowała się 2-3 cm powyżej zgięcia łokciowego
• ramię pacjenta należy umieścić stabilnie na poziomie serca (niezależnie od pozycji)
• należy palpacyjnie odnaleźć tętno na tętnicy promieniowej, a następnie
• napompować mankiet sfigmomanometru do momentu, aż tętno przestanie być wyczuwalne
• następnie należy dopompować mankiet tak, aby podnieść w nim ciśnienie o kolejne 20-30 mmHg
• kolejnym krokiem jest powolne wypuszczanie powietrza z mankietu (ok. 2-5 mm/s) z jednoczesnym osłuchiwaniem tętnicy ramiennej w dole łokciowym
• należy zapamiętać wartość ciśnienia w mmHg, przy jakiej słyszalny jest pierwszy dźwięk (I faza Korotkowa). Jest to wartość ciśnienia skurczowego. Kolejne fazy: II i III przebiegają stopniowo, a w fazie IV następuje nagłe ściszenie i stłumienie szmerów.
• należy zapamiętać wartość ciśnienia w mmHg, przy jakiej zanika ostatni dźwięk (V faza Korotkowa). Jest to wartość ciśnienia rozkurczowego.
• następnie należy wypuścić całkowicie powietrze z mankietu sfigmomanometru i zanotować wynik pomiaru

Pierwszy pomiar ciśnienia tętniczego u pacjenta wykonujemy na obu kończynach górnych (!). Kolejne pomiary przeprowadza się na kończynie, gdzie stwierdzono wyższe wartości ciśnienia. Dopuszczalna różnica ciśnień między kończynami:

• RR skurczowe < 20mmHg
• RR rozkurczowe < 10mmHg

ZAFAŁSZOWANE WYNIKI POMIARU CIŚNIENIA TĘTNICZEGO

W niektórych okolicznościach można uzyskać fałszywe wyniki pomiaru ciśnienia tętniczego:

1) zaniżone:

• zbyt szeroki mankiet
• zbyt szybkie spuszczanie powietrza z mankietu
• ramię powyżej poziomu serca
• zbyt mocne przyciśnięcie stetoskopu

2) zawyżone:

• zbyt wąski i krótki mankiet
• zbyt krótki odpoczynek przed pomiarem
• ramię poniżej poziomu serca
• brak podparcia ramienia

5. TEMPERATURA CIAŁA

Normalna temperatura ludzkiego ciała zmienia się w ciągu dnia, pozostając pod ścisłą kontrolą ośrodka termoregulacji znajdującego się w przedniej części podwzgórza.

Prawidłowo ciało ludzkie jest zdolne do utrzymywania względnie stałej temperatury, ponieważ ośrodek termoregulacji wyrównuje nadmierne wytwarzanie ciepła (pochodzące z aktywności metabolicznej mięśni i wątroby), jednoczesnym odprowadzaniem ciepła (przez skórę i płuca).

W 1992 r. przeprowadzono badanie na 148 zdrowych ochotnikach uzyskując wynik pomiaru prawidłowej temperatury ciała mierzonej w jamie ustnej zawierający się w przedziale: 36.8 ± 0.4oC. Na podstawie tego badania, poranny odczyt >37.2oC oraz popołudniowy odczyt >37.7oC powinien być traktowany jak gorączka.

Należy pamiętać, że temperatury mierzone w odbycie są zwykle 0.6oC wyższe niż odczyty z jamy ustnej.

Pomiar temperatury ciała można przeprowadzać w obrębie:

• jamy ustnej
• przewodu słuchowego zewnętrznego
• dołu pachowego
• odbytnicy
• pochwy

6. SATURACJA

Saturacja definiowana jest jako wysycenie tlenem hemoglobiny krwi tętniczej. Nieinwazyjnego pomiaru saturacji dokonuje się za pomocą pulsoksymetru.

Hipoksemia jest ważną i potencjalnie możliwą do uniknięcia przyczyną zachorowalności i śmiertelności wewnątrzszpitalnej, w tym w OIT, SOR i TO. Dlatego szybkie wykrywanie przyczyn niedotlenienia, pozwala uniknąć poważnych powikłań – w tym

zgonu. Należy pamiętać, iż badanie fizykalne nie jest skuteczną metodą wczesnego wykrywania hipoksemii - sinica pojawia się przy nasyceniu tlenem krwi tętniczej/SaO2 ok. 67%.

Pulsoksymetria umożliwia nieinwazyjny pomiar wysycenia tlenem hemoglobiny krwi tętniczej (bez ryzyka związanego z nakłuciem tętnicy). W ciągu ostatnich 30 lat metoda ta stała się standardem postępowania we wszystkich placówkach służby zdrowia, dzięki czemu saturacja określana jest obecnie mianem „piątego parametru życiowego”.

Urządzenia do nieinwazyjnego pomiaru saturacji noszą nazwę pulsoksymetrów. Składają się one z dwóch świecących diod (jedna emituje światło w czerwonym zakresie widma – 660 nm, absorbowanym przez dezoksyhemoglobinę; druga – światło w paśmie podczerwieni – 940 nm, absorbowane przez oksyhemoglobinę) oraz fotodetektora. Względna absorpcja w tych dwóch długościach fal używana jest do oszacowania saturacji.

Pomiaru saturacji można dokonywać w różnych miejscach:

• U dorosłych sondy umieszcza się najczęściej w obrębie palców i płatków uszu.
• U niemowląt sondy umieszcza się ponadto na: dłoniach, palcach stóp, stopach, ramionach, policzkach, języku, prąciu, nosie, przegrodzie nosa.

Obecnie nie wypracowano jednoznacznego konsensusu, co do prawidłowych wartości saturacji. Uważa się, że spoczynkowa saturacja ≤95% lub wysiłkowy spadek saturacji o ≥5% jest wynikiem nieprawidłowym. Wartości te należy jednak rozpatrywać w kontekście klinicznym.