Cewnikowanie żył obwodowych

CEWNIKOWANIE (KANIULACJA) ŻYŁ OBWODOWYCH

Kaniulacja żył obwodowych jest jedną z najczęściej wykonywanych procedur medycznych, która zrewolucjonizowała praktykę kliniczną. Dzięki zastosowaniu obwodowych cewników żylnych, możliwa jest obecnie bezpieczna infuzja:

leków,
płynów nawadniających,
produktów krwiopochodnych,
suplementów odżywczych.

Aktualnie najważniejszymi wskazaniami do zastosowania cewnika do żył obwodowych są:

konieczność stosowania leczenia, które nie może być podane w inny sposób lub będzie mniej skuteczne, jeżeli poda się je alternatywnymi drogami
konieczność zwiększenia efektywności działania wybranych leków (np.: szybszy początek działania lub większa biodostępność po podaniu dożylnym)
konieczność leczenia za pomocą leków podawanych drogą dożylną w wybranych sytuacjach klinicznych (np.: zatrzymanie akcji serca)
konieczność przetoczenia krwi lub produktów krwiopochodnych
konieczność podawania leków drogą dożylną przez dłuższy okres czasu (również z przerwami), np. długotrwałe leczenie antybiotykami
w przypadku zagrażającego pogorszenia stanu pacjenta

Przeciwwskazania do założenia obwodowego dostępu żylnego dzielimy na dwie grupy:

a) przeciwwskazania bezwzględne (kiedy nie wolno wykonać procedury):

brak zgody pacjenta
możliwość zastosowania równie skutecznego leczenia drogą mniej inwazyjną (np. doustnie)

b) przeciwwskazania względne (kiedy wolno wykonać procedurę, ale z zachowaniem szczególnej ostrożności):

dominująca kończyna górna (np. prawa u osób praworęcznych) - należy unikać jej używania do uzyskania obwodowego dostępu żylnego ze względu na ryzyko uszkodzenia cewnika podczas licznych czynności codziennych wykonywanych przez pacjenta ręką dominującą
miejsca położone nad stawami (np. nad stawem łokciowym) - ze względu na zwiększone ryzyko przemieszczenia lub złamania cewnika i wynikającą z tego konieczność unieruchomieniu stawu w celu minimalizacji tych zagrożeń. Wyjątkiem od tej reguły są cewniki obwodowe stosowane do resuscytacji po urazach, rutynowo umieszczane w obrębie większych żył zgięcia łokciowego.
obecność przetoki tętniczo-żylnej (stosowanej do terapii nerkozastępczej) - cewnik może zaburzyć przepływ krwi żylnej lub uszkodzić przetokę
kończyna górna znajdująca się po tej samej stronie, co przebyta mastektomia lub usunięcie węzłów chłonnych - cewnik może dodatkowo pogorszyć i tak już upośledzony drenaż limfatyczny
umieszczanie cewnika żylnego w miejscu, które może kolidować z przewidywaną procedurą medyczną (np. w obrębie złamanej kończyny, która wymaga leczenia operacyjnego)
żyły, które są niepodatne w badaniu palpacyjnym - gdyż mogą być stwardniałe (np. z powodu dożylnego nadużywania narkotyków)
żyły z objawami zapalenia lub zakrzepicy
miejsca, gdzie poprzednio umieszczono cewnik żylny lub podejmowano próby jego umieszczenia, zwłaszcza, jeżeli po poprzedniej próbie doszło do powstania krwiaka
zakładanie cewnika dożylnego przez zainfekowaną tkankę, ze względu na ryzyko doprowadzenia do krwiopochodnej infekcji ogólnoustrojowej
wprowadzanie cewników do żył przez tkanki oparzone
kaniulacja żył kończyn z masywnym obrzękiem

W razie wystąpienia trudności w uzyskaniu obwodowego dostępu naczyniowego, wskazane jest rozważenie zastosowania dostępu alternatywnego, którym może być:

obwodowy cewnik żylny założony pod kontrolą USG (w zależności od sytuacji klinicznej i dostępnego sprzętu)
centralny cewnik żylny (ponieważ procedura zakładania takiego cewnika i jego utrzymanie jest obarczone dużym ryzykiem powikłań, powinien on być stosowany tylko wtedy, kiedy dostęp obwodowy jest niewystarczający, bądź niemożliwy do uzyskania)
cewnik doszpikowy

ZESTAW DO KANIULACJI ŻYŁ OBWODOWYCH

Sprzęt niezbędny do uzyskania dostępu do żył obwodowych obejmuje:

cewniki do żył obwodowych (wenflony) odpowiedniej wielkości
opaskę uciskową (stazę)
preparat do dezynfekcji skóry
opatrunki
przylepce w celu zabezpieczenia cewnika
strzykawkę z roztworem soli fizjologicznej (0,9% NaCl)
przewód łączący i płyn infuzyjny
rękawiczki jednorazowego użytku i ochronę oczu

Niekiedy dodatkowo konieczne są inne materiały, które mogą być potrzebne podczas uzyskiwania dostępu do żył obwodowych, takie jak:

środek miejscowo znieczulający w celu zminimalizowania bólu nakłucia,
podgrzewacze płynów,
pompy infuzyjne.

OBWODOWE CEWNIKI ŻYLNE

Obwodowe cewniki żylne (wenflony) należą do cewników jednorazowego użytku typu „over-the-needle” i występują w różnych rozmiarach. Wielkość kaniuli podaje się w jednej z dwóch głównych skal:

SWG (Standard Wire Gauge) = standardowa skala wielkości G (gdzie średnica kaniuli zwiększa się w miarę, jak zmniejsza się liczba jednostek na opakowaniu), stosowana w Polsce
FG (French Gauge) = skala francuska (gdzie średnica kaniuli zwiększa się wraz ze wzrostem liczby oznaczającej rozmiar)

UWAGA! Biorąc pod uwagę sytuację kliniczną, należy zastosować najmniejszy odpowiedni rozmiar igły, który spełni swoje zadanie. Jest to podyktowane faktem, iż mniejsze cewniki powodują mniej mechanicznych uszkodzeń żył i mniej powikłań zakrzepowych.

Dla ułatwienia orientacji rozmiary kaniul kodowane są odpowiednimi kolorami, które określają średnicę plastikowej rurki:

fioletowy – rozmiar 26 G (śr. zewnętrzna 0,6 mm, śr. wewnętrzna 0,3 mm)
żółty – rozmiar 24 G (śr. zewnętrzna 0,7 mm, śr. wewnętrzna 0,4 mm)
niebieski - rozmiar 22 G (śr. zewnętrzna 0,8-0,9 mm, śr. wewnętrzna 0,6 mm)
różowy - rozmiar 20 G (śr. zewnętrzna 1,0-1,1 mm, śr. wewnętrzna 0,8 mm)
zielony - rozmiar 18 G (śr. zewnętrzna 1,2-1,3 mm, śr. wewnętrzna 1,0 mm)
biały - rozmiar 17 G (śr. zewnętrzna 1,4-1,5 mm, śr. wewnętrzna 1,2 mm)
szary - rozmiar 16 G (śr. zewnętrzna 1,6-1,8 mm, śr. wewnętrzna 1,4 mm)
pomarańczowy/czerwony/brązowy - rozmiar 14 G (śr. zewnętrzna 1,9-2,2 mm, śr. wewnętrzna 1,7 mm)

WYBÓR MIEJSCA WKŁUCIA

Wybór miejsca wkłucia zależy od sytuacji klinicznej pacjenta, przewidywanego czasu leczenia oraz stanu kończyn. W pierwszej kolejności wykorzystuje się dystalne części kończyn, oszczędzając miejsca położone bardziej proksymalnie dla potrzeb kolejnych kaniulacji. Należy unikać zakładania wkłucia do żyły położonej dystalnie do miejsca poprzedniego nakłucia, gdyż może to prowadzić do wynaczynienia płynów i powstawania krwiaka.

Podczas uzyskiwania obwodowego dostępu żylnego należy wybierać większe żyły, gdyż zwykle są łatwiejsze do cewnikowania. W porównaniu do kaniulacji żył kończyn dolnych, do uzyskania obwodowego dostępu żylnego preferuje się żyły kończyny górnej, z uwagi na mniejsze ryzyko powikłań w postaci zakrzepicy oraz zakrzepowego zapalenia żył.

Podczas uzyskiwania dostępu obwodowego, należy pamiętać o kilku istotnych faktach:

żyły grzbietu dłoni są często najbardziej dostępnym miejscem do kaniulacji żył obwodowych (zazwyczaj są widoczne i dobrze wyczuwalne)
żyła odpromieniowa (vena cephalica), która biegnie wzdłuż bocznej dalszej części przedramienia, zazwyczaj jest również widoczna i wyczuwalna
dół łokciowy, pomimo że nie jest podstawowym miejscem uzyskiwania obwodowego dostępu żylnego (wyj.: sytuacje nagłe), zawiera kilka dostępnych żył, w tym żyłę odpromieniową, żyłę pośrodkową łokcia (vena mediana cubiti), żyłę odłokciową (vena basilica). Żyły te są zazwyczaj duże i łatwo dostępne, dlatego są miejscem z wyboru, gdy istnieje konieczność szybkiego założenia kaniuli obwodowej.
zakładanie cewnika do żył bliższej części ramienia jest bezpieczniejsze pod kontrolą USG. Dotyczy to położonych bardziej proksymalnie odcinków żyły odłokciowej, żyły odpromieniowej i żyły ramiennej. Próby cewnikowania w/w odcinków żył bez kontroli USG, stwarzają zwiększone ryzyko nakłucia tętnic i uszkodzenia nerwów. Podobnie jak w przypadku ramienia, do uzyskania obwodowego dostępu żylnego mogą być użyte żyły szyi, a w ostateczności żyły kończyny dolnej:
żyła szyjna zewnętrzna, która odprowadza krew do żyły podobojczykowej, jest dużą żyłą szyi, łatwo dostępną do kaniulacji, nawet u pacjentów z ciężką hipowolemią lub ograniczonym dostępem do kończyn. Cewnikowanie można dodatkowo ułatwić umieszczając łóżko pacjenta w pozycji z obniżonym wezgłowiem (tj. Trendelenburga) lub przez polecenie pacjentowi wykonywania próby Valsalvy, co skutkuje jeszcze lepszym uwidocznieniem żyły, czyniąc jej cewnikowanie łatwiejszym.
w obrębie żył kończyny dolnej, dostępne są m.in. żyła odpiszczelowa (vena saphena magna) na poziomie kostki przyśrodkowej i grzbietowe żyły śródstopia.

UWAGA! Żyły kończyn dolnych powinny być cewnikowane tylko wtedy, gdy nie można wykonać kaniulacji żył kończyn górnych (!)

UWAGI PRAKTYCZNE

Niektórzy pacjenci mogą czuć obawę przed założeniem obwodowego cewnika żylnego - w przypadkach, które nie są pilne, należy poświęcić czas, aby wyjaśnić choremu przyczynę cewnikowania, ryzyko, korzyści i alternatywy, spodziewany czas trwania leczenia oraz jakiego bólu należy oczekiwać podczas wykonania procedury.

Uzyskanie dostępu do żyły u pacjentów niewspółpracujących, bywa trudne. Jeżeli pacjent nie posiada zdolności do podejmowania świadomych decyzji medycznych, a jego stan wymaga pilnej interwencji, może okazać się konieczne zastosowanie środków przymusu (farmakologicznych lub fizycznych).

U niektórych pacjentów nadmierne owłosienie wokół miejsca cewnikowania, można przyciąć dla ułatwienia kaniulacji i poprawy przylegania opatrunku. Nie należy golić włosów, ponieważ zwiększa to ryzyko infekcji.

Jeżeli bezpośrednio przed kaniulacją został zastosowany lek miejscowo znieczulający, należy przeznaczyć wystarczająco dużo czasu na to, aby lek zadziałał.

Podczas wykonywania procedury zarówno lekarz, jak i pacjent, powinni czuć się wygodnie i komfortowo:

jeżeli jest to możliwe, należy umieszczać pacjentów w pozycji leżącej, aby uniknąć zawrotów głowy lub innych reakcji na widok krwi
należy umieścić kończynę z miejscem, w którym planujemy założyć cewnik, na stabilnej powierzchni, poniżej poziomu serca

ZABIEGI ZWIĘKSZAJĄCE POSZERZENIE ŻYLNE

Dla lepszego uwidocznienia naczyń żylnych, przed kaniulacją można zastosować kilka zabiegów zwiększających poszerzenie żylne. Należą do nich:

• umieszczenie przewidywanego miejsca kaniulacji poniżej poziomu serca (manewr ten wykorzystuje siłę grawitacji w celu zmniejszenia powrotu żylnego, co powoduje gromadzenie się krwi i rozciąganie żył)

• lekkie oklepywanie żyły wzdłuż jej długości w kierunku od końca bliższego do dalszego

• naprzemienne zaciskanie i rozluźnianie pięści przez pacjenta

• miejscowe podniesienie temperatury skóry od 39°C do 42 °C w miejscu kaniulacji żył (np. poprzez umieszczenie miejsca wkłucia w ciepłej wodzie lub zastosowanie ciepłego kompresu)

• zastosowanie kompresji, najczęściej za pomocą cienkiej gumowej opaski uciskowej, umieszczonej od 5 do 10 cm proksymalnie do przewidywanego miejsca wkłucia (utrudnia ona powrót żylny i powoduje poszerzenie żył). Ciśnienie generowane przez opaskę uciskową powinno być większe od ciśnienia żylnego, ale niższe od ciśnienia tętniczego, aby umożliwić swobodny przepływ krwi tętniczej. Można użyć innych przyrządów o działaniu podobnym do opaski uciskowej, takich jak mankiet ciśnieniomierza lub bandaż Esmarcha. Należy unikać nadmiernego ciśnienia i przedłużonego stosowania opaski uciskowej, aby zmniejszyć ryzyko uszkodzenia żyły i tworzenia krwiaka, zwłaszcza u osób starszych.

• zastosowanie maści nitroglicerynowej na skórę nad planowanym miejscem nakłucia żyły i pozostawienie jej przez dwie minuty (powoduje to rozszerzenie żył i wydaje się być zabiegiem bezpiecznym nawet u pacjentów z niedociśnieniem).

ZNIECZULENIE

Zastosowanie znieczulenia pozwala zwykle zmniejszyć ból i lęk związany z zakładaniem cewnika dożylnego. Istnieje kilka metod znieczulenia przed nakłuciem żyły, należą do nich m.in.:

iniekcje śródskórne,
miejscowe powierzchowne podawanie leku (np.: EMLA, LMX, tetracaina – preparaty te wymagają odczekania ok. 30-60 minut przed procedurą, aby mogły rozwinąć pełne działanie znieczulające (!).
jontoforeza (z lidokainą, efekt po ok.10-20 minutach)
sonoforeza.

Do znieczulenia nie należy używać leków zawierających epinefrynę (adrenalinę), gdyż może ona powodować skurcz naczyń żylnych.

UTRZYMANIE DROŻNOŚCI CEWNIKÓW OBWODOWYCH

Obwodowe cewniki żylne stosowane do prowadzenia terapii przerywanej (np.: antybiotykoterapia), wymagają od czasu do czasu przepłukiwania, aby utrzymać ich drożność. Liczne badania udowodniły, że okresowe przepłukiwanie cewnika izotonicznym roztworem soli jest równie skuteczne w utrzymaniu drożności cewników stosowanych do terapii przerywanej, jak rozcieńczony roztwór heparyny, a nie powoduje komplikacji związanych z użyciem heparyny. Powszechnie stosuje się 2 do 10 ml izotonicznego roztworu soli fizjologicznej co 4 do 12 godzin i po każdym dożylnym podaniu leków.

Jeżeli po założeniu wkłucia występuje obrzęk i podejrzewamy wynaczynienie płynu infuzyjnego do otaczających tkanek, należy usunąć cewnik i uciskać miejsce wkłucia, aby zmniejszyć ryzyko powstania krwiaka, a następnie umieścić opatrunek na miejscu nakłucia.

Przypadkowe umieszczenie cewnika w tętnicy, zazwyczaj powoduje pulsacyjny wypływ jasnoczerwonej krwi – należy usunąć cewnik i stosować stały ucisk w miejscu wkłucia przez około 10 minut.

Po pomyślnej kaniulacji żyły, lekarz powinien okresowo dokonywać ponownej oceny cewnika, w celu sprawdzenia jego prawidłowego położenia i drożności. Należy dokładnie badać miejsce wkłucia pod kątem ewentualnego zaczerwienienia, obrzęku, bolesności, tkliwości lub problemów z podaniem wlewu. Można stosować badanie ultradźwiękami w celu sprawdzenia położenia cewnika.

Wynaczynienie płynu zwykle manifestuje się jako obrzęk i ból wokół miejsca wkłucia i zmniejszenie szybkości infuzji.

Jeżeli płyny infuzyjne nie przemieszczają się pod wpływem siły ciężkości, a cewnika nie można łatwo przepłukać, należy przypuszczać, iż w cewniku utworzył się skrzep. Nie wolno przepłukiwać cewnika używając siły, ponieważ może to spowodować przesunięcie skrzepu do krwiobiegu.

POWIKŁANIA PO ZAŁOŻENIU OBWODOWEGO CEWNIKA ŻYLNEGO

Zwykle źródłem powikłań są cewniki zakładane w sytuacjach nagłych.

Do najczęstszych powikłań zalicza się:

zakrzepowe zapalenie żył,
wynaczynienie płynów dożylnych,
podbiegnięcia krwawe i tworzenie się krwiaków.

Zakrzepowe zapalenie żył występuje u ok. 15% pacjentów z obwodowymi cewnikami żylnymi. Ryzyko wystąpienia takiego powikłania można zmniejszyć poprzez: