INIEKCJE PODSKÓRNE I DOMIĘŚNIOWE

ZALETY LECZENIA ZA POMOCĄ WSTRZYKNIĘĆ

Dzięki wstrzyknięciom podskórnym i domięśniowym możliwe jest:

• podawanie leków chorym z zaburzeniami świadomości np. pacjentom nieprzytomnym,
• precyzyjne dawkowanie leku (niezależne od czynników wpływających na procesy wchłaniania w przewodzie pokarmowym),
• uzyskanie znacznie szybszego początku działania leku, w porównaniu z drogą doustną (szczególnie w przypadku podania dożylnego),
• w razie potrzeby przedłużenie uwalniania substancji czynnej z podanego preparatu – (są to tzw. preparaty retard, np. insulina depot),
• zastosowanie efektu psychologicznego, tzw. efektu placebo (bardziej skutecznego, niż po podaniu substancji w postaci tabletek).

WADY LECZENIA ZA POMOCĄ WSTRZYKNIĘĆ

UWAGA! Każda iniekcja narusza integralność pacjenta – jej użycie jest uzasadnione tylko wtedy, gdy alternatywne metody leczenia nie pozwalają uzyskać porównywalnego efektu (!).

Istotne wady leczenia za pomocą wstrzyknięć, które należy wziąć pod uwagę, to:

• brak możliwości szybkiej eliminacji leku z organizmu w razie zaistnienia pomyłki przy jego podawaniu,
• istnienie zwiększonego ryzyka wystąpienia powikłań, takich jak m.in.: infekcja, krwawienie, uszkodzenie nerwów,
• wyższe koszty terapii (ze względu na sprzęt, czasochłonność, konieczność zatrudnienia odpowiednio przeszkolonego personelu),
• pozostawianie potencjalnie zakaźnego materiału po zakończeniu procedury, zwiększające ryzyko zakażenia i generujące koszty (utylizacja),
• zwiększone ryzyko skaleczenia i infekcji dla personelu medycznego.

ZAKAŻENIA DROGĄ KRWIOPOCHODNĄ

Należy pamiętać, iż nawet niewielkie zakłucie się igłą posiadającą wewnętrzne światło, grozi przezskórnym przeniesieniem małej ilości krwi potencjalnie skażonej wirusami, bakteriami bądź grzybami (ok. 20 różnych patogenów). Są to m.in.:

• Wirus zapalenia wątroby typu B
• Wirus zapalenia wątroby typu C
• Ludzki wirus niedoboru odporności (ang. human immunodeficiency virus, HIV)
• Zarodziec malarii
• Krętek kiły
• Prątek gruźlicy
• Toksoplazma
• Pałeczki Brucella
• Wirus opryszczki
• Maczugowiec błonicy
• Drożdże Blastomyces
• Wirus dengi
• Riketsje gorączki plamistej Gór Skalistych i inne.

OCHRONA PERSONELU PRZED ZAKAŻENIEM

• Zakładanie rękawiczek przed każdorazowym przewidywanym kontaktem z płynami ustrojowymi chorego.
• Zakładanie odzieży ochronnej.
• Zachowywanie ostrożności przy pracy, w celu zminimalizowania ryzyka skaleczeń.
• Zakładanie maski ochronnej i okularów ochronnych, gdy istnieje ryzyko powstania zakażonych aerozoli (np. podczas odsysania).
• Przestrzeganie zakazu spożywania posiłków w pomieszczeniach przeznaczonych do pracy.
• Stosowanie czynnej lub biernej immunizacji.

ZLECENIE WYKONANIA WSTRZYKNIĘCIA

Zlecenie wykonania wstrzyknięcia powinno być sformułowane pisemnie i powinno zawierać informacje takie jak:

1. Dane dotyczące leku:

• Nazwa handlowa
• Stężenie
• Ilość leku przypadająca na dawkę

2. Droga podania (np. s.c., i.m., i.v.)

• - Czas i częstotliwość podawania
• - Konieczne czynności kontrolne (np. pomiar temperatury ciała, pomiar ciśnienia tętniczego)
• - Autoryzacja zlecenia przez podpis osoby zlecającej !

W przypadku stosowania wlewu kroplowego (infuzji), w zleceniu należy umieścić informację o szybkości przepływu (np. w ml na min.) i czasie trwania infuzji (np. 30 min.) LEKARZ jest odpowiedzialny za udzielenie pacjentowi informacji dotyczących:

• iniekcji,
• infuzji (wlewów kroplowych),
• przetoczeń krwi i preparatów krwiopochodnych,
• pobierania krwi do badań.

WSTRZYKNIĘCIA (INIEKCJE) PODSKÓRNE

PRZECIWWSKAZANIA DO INIEKCJI PODSKÓRNEJ

• Przeciwwskazania do wykonania iniekcji podskórnej obejmują następujące sytuacje:
• Centralizacja krążenia w przebiegu wstrząsu.
• Obrzęk, cechy zakażenia lub zapalenia w planowanym miejscu iniekcji.
• Zwiększona skłonność do krwawień lub aktualnie trwające leczenie przeciwkrzepliwe.
• Brak dostatecznych kwalifikacji osoby wykonującej iniekcję.
• Brak zgody pacjenta (!)

ZASADY WYKONANIA INIEKCJI PODSKÓRNEJ

Do wykonywania wstrzyknięć podskórnych preferuje się igły w rozmiarze 8 (zielonym).

Najczęściej wybierane okolice ciała, wykorzystywane do iniekcji, to:

1. Skóra brzucha, szczególnie pomiędzy grzebieniem biodrowym i pępkiem (należy pamiętać, aby pozostawić wolną powierzchnię w postaci koła o promieniu 2 cm dookoła pępka).

2. Zewnętrzna strona uda (należy pozostawić wolny obszar szerokości dłoni powyżej kolana).

3. Zewnętrzna strona ramienia.

Podczas wykonywania iniekcji podskórnej należy wykonać następujące czynności:

• zdezynfekować planowane miejsce wkłucia,
• podnieść ręką fałd skóry o grubości 2-3 cm,
• wprowadzić krótką i cienką igłę do iniekcji podskórnych od razu prostopadle w fałd skórny, a następnie, uprzednio aspirując wstrzyknąć lek,
• jednoczasowo z wyjęciem igły należy puścić fałd skórny (w celu zamknięcia kanału wkłucia).

POWIKŁANIA INIEKCJI PODSKÓRNEJ

Powikłania występują rzadko i najczęściej dotyczą miejscowego zakażenia i reakcji uczuleniowych na podany lek, jak też przyspieszonego działania leku w przypadku niezamierzonego podania domięśniowego.

Iniekcje podskórne wymagające długotrwałego stosowania (np. insulinoterapia), obligują do codziennego zmieniania miejsca wkłucia, w celu profilaktyki powstawania blizn łącznotkankowych, wpływających na wchłanianie leku.

WSTRZYKNIĘCIA (INIEKCJE) DOMIĘŚNIOWE

Wstrzyknięcie domięśniowe jest to podanie leku do tkanki mięśniowej z zachowaniem zasad aseptyki.

U osoby prawidłowo umięśnionej, największą objętość leku (do 5 ml) można wstrzyknąć w okolicę pośladkową tylną. Jeżeli istnieje konieczność podania objętości leku przekraczającej 5 ml lub konieczność jednoczesnego podania dwóch leków, wtedy drugi lek należy wstrzyknąć przez tę samą igłę, ale po uprzedniej zmianie jej kierunku. W taki sposób możliwe jest wstrzyknięcie maksymalnie do 10 ml leku.

U osoby prawidłowo umięśnionej, można podać maksymalnie do 5 ml leku do mięśnia czworogłowego uda i mięśnia średniego pośladka po stronie brzusznej (przedniej) oraz maksymalnie do 2 ml leku do mięśnia naramiennego.

Jeżeli pacjent ma zbyt małą masę mięśniową, należy rozważyć redukcję objętości podawanego preparatu lub alternatywną drogę podania.

Noworodki i niemowlęta do trzeciego miesiąca życia, nie powinny mieć podawanych iniekcji domięśniowych, ze względu na brak dostatecznie wykształconej tkanki mięśniowej i istniejące w związku z tym zwiększone ryzyko uszkodzenia tej tkanki.

Czas wchłaniania leku po podaniu domięśniowym:

• zwykle wynosi 10-15 minut,
• jest zależny od wstrzykniętej objętości leku (im mniejsza objętość, tym łatwiejsze wchłaniane),
• jest zależny od stopnia ukrwienia mięśnia (im jest ono lepsze, tym szybsze wchłanianie leku),
• jest zależny od postaci leku oraz jego właściwości fizykochemicznych.

Podczas wykonywania wstrzyknięcia domięśniowego należy zadbać o czystość i odpowiednie odkażenie skóry w miejscu iniekcji. Czystą skórę należy spryskać środkiem odkażającym w sprayu z odległości ok. 10 cm, a następnie przetrzeć ją gazikiem (stosując ucisk) ruchem z góry na dół, powtarzając ten ruch z obu stron. Jeżeli zachodzi konieczność powtórzenia czynności, można także przetrzeć skórę zataczając okręgi odśrodkowo. Na tak przygotowane miejsce wkłucia rozpyla się mgiełkę środka odkażającego w sprayu (z dystansu ok. 30 cm) i pozostawia skórę do wyschnięcia (na ok. 60 sek.).

Igłę należy wprowadzić pod kątem 90o w stosunku do skóry, która w tym czasie powinna być rozciągana pomiędzy kciukiem i palcem wskazującym (pozwala to uzyskać najkrótszą drogę do mięśnia).

Igłę należy wkłuć na głębokość niezbędną do wprowadzenia ścięcia igły do mięśnia, ale bez przekraczania ¾ jej długości. NIE należy wkłuwać igły aż do jej nasadki, ze względu na groźbę złamania igły (najczęściej łamie się ona przy nasadce). Podczas wbijania igły, cylinder strzykawki należy trzymać kciukiem i przeciwstawnie do niego ustawionymi palcami: serdecznym i środkowym, natomiast mały palec powinien znajdować się na nasadce igły, zaś palec wskazujący na boku tłoka, chroniąc go przed przemieszczeniem.

Lek należy podawać bardzo powoli, aby podczas wstrzyknięcia nie powodować rozrywania tkanek i nie narażać pacjenta na niepotrzebny ból.

Jeżeli planowane jest podanie objętości leku większej niż 5 ml lub zastosowanie dwóch różnych leków, należy zmienić kierunek igły w celu wstrzyknięcia następnego leku lub objętości przekraczającej 5 ml. Po podaniu początkowej porcji leku należy użyć lewej ręki aby rozciągnąć skórę, a ręką prawą niecałkowicie wycofać igłę z miejsca wkłucia (do ¼ jej długości), zmodyfikować kąt iniekcji o ok. 20^o i ponownie wprowadzić igłę do mięśnia, dołączyć strzykawkę z następnym lekiem i zaaspirować.

RODZAJE LEKÓW PODAWANYCH DOMIĘŚNIOWO

• Leki przeciwbólowe
• Leki przeciwzapalne
• Leki rozkurczowe
• Leki przeciwalergiczne
• Antybiotyki
• Leki uspokajające
• Leki przeciwkrwotoczne
• Witaminy
• Inne

WSKAZANIA DO WYKONANIA INIEKCJI DOMIĘŚNIOWEJ

Istnieją dwa główne wskazania do wykonania iniekcji domięśniowej. Są to:

• Konieczność wstrzyknięcia leku ze względu na jego postać.
• Brak możliwości podania leku inną drogą.

PRZECIWWSKAZANIA DO WYKONANIA INIEKCJI DOMIĘŚNIOWEJ

PRZECIWWSKAZANIA BEZWZGLĘDNE, ELIMINUJĄCE domięśniową drogę podania leku, to:

• Brak zgody pacjenta
• Centralizacja krążenia, np.: w przebiegu wstrząsu, u pacjentów wychłodzonych
• Zwiększona skłonność do krwawień np. skaza krwotoczna
• Terapia preparatami przeciwzakrzepowymi
• Podejrzenie zawału serca (ze względu na ewentualne leczenie fibrynolityczne)

PRZECIWWSKAZANIA WZGLĘDNE, które nakazują wybór miejsca wkłucia innego niż najbardziej optymalne lub poszukiwanie dróg alternatywnych, to:

• Zmiany chorobowe w miejscu wkłucia (np. zaczerwienienie, obrzęk, wysypka, znamię, blizna, naciek, ropień, rany, zwłóknienie tkanki mięśniowej po poprzednich iniekcjach i inne)
• Brak dostępu do miejsca wkłucia z powodu np. przykrycia opatrunkiem gipsowym
• Brak dostatecznych umiejętności osoby wykonującej wkłucie

POWIKŁANIA INIEKCJI DOMIĘŚNIOWEJ

Najczęściej spotykane powikłania iniekcji domięśniowej obejmują:

• spowodowanie infekcji np. przez brak dostatecznej higieny rąk, złe odkażenie skóry, zakażony lek lub używany sprzęt medyczny,
• omyłkowe podanie leku,
• złamanie się igły w tkankach pacjenta,
• rozerwanie tkanek pod ciśnieniem wstrzykiwanego leku, na skutek zbyt gwałtownego podania,
• włóknienie, twardnienie i bolesność tkanek spowodowane zbyt częstymi wstrzyknięciami w to samo miejsce,
• uraz w wyniku upadku z pozycji stojącej podczas przyjmowania leku,
• nieprawidłowe połączenie leków w jednej strzykawce, prowadzące do niezgodności natury fizycznej, chemicznej i terapeutycznej preparatów,
• nakłucie nerwów prowadzące do ich uszkodzenia,
• utrudnione wchłanianie leku i groźba wytworzenia jałowego nacieku lub martwicy tkanek, w wyniku omyłkowego podania leku do tkanki tłuszczowej (np.: przez wybór zbyt krótkiej igły lub zbyt płytkie wkłucie),
• omyłkowe wstrzyknięcie leku do naczynia krwionośnego.

WYBÓR MIEJSCA WKŁUCIA

Podczas wyboru miejsca wkłucia należy pamiętać, iż leki wchłaniają się najlepiej z mięśni:

• dobrze rozwiniętych,
• o dużej masie,
• dobrze ukrwionych,
• pozostających w pewnej odległości od dużych naczyń krwionośnych i nerwów. 

Kolejność dokonywania wyboru miejsca iniekcji:

• Mięsień pośladkowy po stronie tylnej (grzbietowej)
• Mięsień czworogłowy uda
• Mięsień pośladkowy średni po stronie przedniej (brzusznej)
• Mięsień naramienny

ZESTAW DO INIEKCJI DOMIĘŚNIOWEJ

Typowy zestaw do wykonania iniekcji domięśniowej powinien zawierać:

• Środek odkażający w sprayu
• Pojemnik na igły
• Kosz na odpady skażone
• Nożyczki
• Przylepiec
• Sterylne gaziki
• Ampułki z lekami
• Igłę do nabrania leku
• Igłę do iniekcji domięśniowych
• Strzykawkę

WSTRZYKNIĘCIE W MIĘSIEŃ POŚLADKOWY WIELKI

METODA KWADRANTÓW

Jest nadal uznawana za metodę bezpieczną i dozwoloną do stosowania (pomimo braku kostnego punktu odniesienia), ale tylko u chorych bez nadwagi, u których pośladki nie są przerośnięte. Granice pośladka wyznacza się:

• w pionie: przyśrodkowo przez linię kręgosłupa wzdłuż szpary pośladkowej i bocznie przez linię pachową środkową,
• w poziomie: od góry przez linię na wysokości łuku grzebienia talerza kości biodrowej i od dołu przez linię na wysokości fałdu pośladka.

Uzyskany w ten sposób czworokąt obejmujący pośladek, należy podzielić na cztery równe części. Do iniekcji należy wykorzystać górny zewnętrzny czworokąt, w miejscu, w którym przecinają się jego przekątne. Jest to bezpieczna lokalizacja, ze względu na pewną odległość od nerwu kulszowego.

WSTRZYKNIĘCIE W MIĘSIEŃ CZWOROGŁOWY UDA

Do iniekcji należy użyć zewnętrznej części uda, w środkowym odcinku jego długości.

Pacjent leży na plecach, na boku lub siedzi. Jedną rękę należy umieścić na krętarzu większym, zaś drugą powyżej rzepki.

Następnie należy zlokalizować linię pomiędzy odwiedzionymi kciukami. Iniekcję wykonuje się w środkowej 1/3 tej linii.

Iniekcje w mięsień czworogłowy uda wykonuje się w sytuacji, gdy:

• brak dostępu do mięśnia pośladkowego po stronie tylnej (grzbietowej), np.: gdy pośladek jest przykryty opatrunkiem
• na pośladku znajduje się jakakolwiek zmiana chorobowa

WSTRZYKNIĘCIE W MIĘSIEŃ POŚLADKOWY ŚREDNI PO STRONIE PRZEDNIEJ (BRZUSZNEJ)

Mięsień pośladkowy średni po stronie brzusznej to trzeci co do wielkości mięsień używany do iniekcji domięśniowych (po mięśniu pośladka po stronie grzbietowej i mięśniu czworogłowym uda). Poniżej zaprezentowano sposoby wyznaczania miejsca iniekcji, oparte na kostnych punktach odniesienia (kolec biodrowy przedni górny, grzebień talerza kości biodrowej oraz krętarz większy kości udowej) i dłoni osoby wykonującej wstrzyknięcie.

METODA BRZUSZNO-POŚLADKOWA WG VON HOCHSTETTERA

Należy umieścić rozluźnionego pacjenta w pozycji leżącej na boku lub na plecach (kolana pacjenta powinny być lekko ugięte). Opuszkę lewego palca wskazującego należy położyć na prawy kolec biodrowy przedni górny, a następnie odsunąć palec środkowy tej samej ręki wzdłuż grzebienia kości biodrowej do tyłu, tak aby palce były maksymalnie rozsunięte.

W metodzie Hochstettera lewej ręki używa się do iniekcji w prawy pośladek i odwrotnie.

W kolejnym etapie należy przesunąć rękę (ze wskazicielem na kolcu biodrowym jako punkcie obrotu) do przodu, do momentu znalezienia się kłębu na krętarzu większym. Palec środkowy znajduje się wtedy kilka centymetrów poniżej grzebienia kości biodrowej. Iniekcję należy wykonać w dolnej 1/3 trójkąta utworzonego przez palec wskazujący i środkowy.

METODA WG SACHTLEBENA

Pacjent powinien znajdować się w rozluźnionej pozycji bocznej lub na plecach, a jego kolana powinny być lekko ugięte. Punktami orientacyjnymi są grzebień kości biodrowej i krętarz większy.

Jeżeli osoba wykonująca zastrzyk stoi za pacjentem, to kładzie ona palec wskazujący (lewej ręki w ułożeniu na lewym boku) na grzebieniu kości biodrowej w taki sposób, aby czubek palca spoczywał na kolcu biodrowym przednim górnym. Jeżeli osoba wykonująca zastrzyk stoi przed pacjentem, przy ułożeniu pacjenta na lewym boku, to wtedy kładzie ona palec wskazujący prawej ręki na grzebieniu kości biodrowej tak, aby kolec biodrowy przedni górny znajdował się w „C” utworzonym przez palec wskazujący i kciuk. Miejsce iniekcji zlokalizowane jest na linii między środkowym stawem wskaziciela i krętarzem większym poniżej grzebienia kości biodrowej na szerokość 3 palców (ok. 7,5 cm) u dorosłych.

Metoda von Hochstettera i Sachtlebena, pomimo odniesienia do punktu kostnego, stwarza duże ryzyko braku standaryzacji miejsc wkłucia u tego samego pacjenta, spowodowanej różnicami w wielkości dłoni i długości palców różnych pracowników medycznych. Dlatego iniekcje domięśniowe w mięsień średni pośladka z zastosowaniem powyższych metod, nie powinny być wykonywane rutynowo, lecz jedynie z konieczności i z dużą ostrożnością.

WSTRZYKNIĘCIE W MIĘSIEŃ NARAMIENNY

Iniekcję należy wykonywać po zewnętrznej stronie ramienia ok. 3-5 cm poniżej wyrostka barkowego łopatki. Pacjenta umieszcza się w pozycji leżącej na plecach lub boku, względnie w pozycji siedzącej. Bark powinien być rozluźniony poprzez swobodne ułożenie kończyny górnej z podparciem, bez wywierania nacisku na podłoże i bez podnoszenia jej ciężaru siłą napiętych mięśni.

Iniekcje w mięsień naramienny wykonuje się wyjątkowo rzadko i tylko w przypadku stosowania jednorazowo małych objętości leku (do 2 ml), ze względu na małą masę tego mięśnia. Z tej przyczyny nie nadaje się on także do iniekcji powtarzanych w krótkich odstępach czasu.