HQMedEd
formularz zgłoszeniowy
Zad. 1: STUDENTS UP! – ZAJĘCIA WARSZTATOWE
„Podstawowe zagadnienia dotyczące bezpieczeństwa stosowania leków u indywidualnych pacjentów”
Dane Uczestnika/czki projektu
Nazwisko
Imię
Kraj
Abchazja
Afganistan
Albania
Algieria
Andora
Angola
Antigua i Barbuda
Arabia Saudyjska
Argentyna
Armenia
Australia
Austria
Azerbejdżan
Bahamy
Bahrajn
Bangladesz
Barbados
Belgia
Belize
Benin
Bhutan
Białoruś
Birma
Boliwia
Bośnia i Hercegowina
Botswana
Brazylia
Brunei
Bułgaria
Burkina Faso
Burundi
Chile
Chiny
Chorwacja
Cypr
Cypr Północny
Czad
Czarnogóra
Czechy
Dania
Demokratyczna Republika Konga
Dominika
Dominikana
Dżibuti
Egipt
Ekwador
Erytrea
Estonia
Etiopia
Fidżi
Filipiny
Finlandia
Francja
Gabon
Gambia
Ghana
Górski Karabach
Grecja
Grenada
Gruzja
Gujana
Gwatemala
Gwinea
Gwinea Bissau
Gwinea Równikowa
Haiti
Hiszpania
Holandia
Honduras
Indie
Indonezja
Irak
Iran
Irlandia
Islandia
Izrael
Jamajka
Japonia
Jemen
Jordania
Kambodża
Kamerun
Kanada
Katar
Kazachstan
Kenia
Kirgistan
Kiribati
Kolumbia
Komory
Kongo
Korea Południowa
Korea Północna
Kosowo
Kostaryka
Kuba
Kuwejt
Laos
Lesotho
Liban
Liberia
Libia
Liechtenstein
Litwa
Luksemburg
Łotwa
Macedonia
Madagaskar
Malawi
Malediwy
Malezja
Mali
Malta
Maroko
Mauretania
Mauritius
Meksyk
Mikronezja
Mołdawia
Monako
Mongolia
Mozambik
Naddniestrze
Namibia
Nauru
Nepal
Niemcy
Niger
Nigeria
Nikaragua
Norwegia
Nowa Zelandia
Oman
Osetia Południowa
Pakistan
Panama
Papua - Nowa Gwinea
Paragwaj
Peru
Polska
Portugalia
Republika Południowej Afryki
Republika Środkowoafrykańska
Republika Zielonego Przylądka
Rosja
Rumunia
Rwanda
Saint Kitts i Nevis
Saint Lucia
Saint Vincent i Grenadyny
Salwador
Samoa
San Marino
Senegal
Serbia
Seszele
Sierra Leone
Singapur
Słowacja
Słowenia
Somalia
Somaliland
Sri Lanka
Stany Zjednoczone
Suazi
Sudan
Surinam
Syria
Szwajcaria
Szwecja
Tadżykistan
Tajlandia
Tajwan
Tanzania
Timor Wschodni
Togo
Tonga
Trynidad i Tobago
Tunezja
Turcja
Turkmenistan
Tuvalu
Uganda
Ukraina
Urugwaj
Uzbekistan
Vanuatu
Watykan
Wenezuela
Węgry
Wielka Brytania
Wietnam
Włochy
Wybrzeże Kości Słoniowej
Wyspy Salomona
Wyspy Świętego Tomasza i Książęca
Zambia
Zimbabwe
Zjednoczone Emiraty Arabskie
PESEL
Wykształcenie
niższe niż podstawowe (ISCED 0)
podstawowe (ISCED 1)
gimnazjalne (ISCED2)
ponadgimnazjalne (ISCED 3)
policealne (ISCED 4)
wyższe (ISCED 5-8)
Dane kontaktowe - adres zamieszkania
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Gmina
Powiat
Województwo
dolnośląskie
kujawsko-pomorskie
lubelskie
lubuskie
łódzkie
małopolskie
mazowieckie
opolskie
podkarpackie
podlaskie
pomorskie
śląskie
świętokrzyskie
warmińsko-mazurskie
wielkopolskie
zachodniopomorskie
Nr telefonu
E-mail
Status Uczestnika/czki w chwili przystąpienia do projektu
Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu
osoba pracująca
osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy
osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy
osoba bierna zawodowo
(Bierni zawodowo to osoby, które w danej chwili nie tworzą zasobów siły roboczej (tzn. nie pracują i nie są bezrobotne). Studenci studiów stacjonarnych uznawani są za osoby bierne zawodowo. Osoby będące na urlopie wychowawczym (rozumianym jako nieobecność w pracy, spowodowana opieką nad dzieckiem w okresie, który nie mieści się w ramach urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego), uznawane są za bierne zawodowo, chyba że są zarejestrowane już jako bezrobotne (wówczas status bezrobotnego ma pierwszeństwo). Osoby prowadzące działalność na własny rachunek (w tym bezpłatnie pomagający osobie prowadzącej działalność członek rodziny) nie są uznawane za bierne zawodowo. Status na rynku pracy jest określany w dniu rozpoczęcia uczestnictwa w projekcie. Studenci studiów stacjonarnych, którzy są zatrudnieni (również na część etatu) powinni być wykazywani jako osoby pracujące. W przypadku, gdy doktorant wykonuje obowiązki służbowe, za które otrzymuje wynagrodzenie, należy traktować go jako osobę pracującą. - definicja opracowana na podstawie Eurostat, baza danych Polityki Rynku Pracy (LMP) zawarta w Załącznik nr 2. Wspólna Lista Wskaźników Kluczowych 2014 – 2020 EFS do Wytycznych w zakresie monitorowania postępu rzeczowego realizacji programów operacyjnych na lata 2014 – 2020. )
Osoba bezrobotna, w tym:
długotrwale bezrobotna
inne
Osoba bierna zawodowo, w tym:
osoba ucząca się
osoba nieuczesnicząca w kształceniu lub szkoleniu
inne
Miejsce wykonywania pracy
osoba pracująca w administracji rządowej
osoba pracująca w administracji samorządowej
osoba pracująca w mikro, małym, średnim przedsiębiorstwie
osoba pracująca w organizacji pozarządowej
osoba prowadząca działalność na własny rachunek
osoba pracująca w dużym przedsiębiorstwie
inne
Wykonywany zawód
pracownik instytucji systemu ochrony zdrowia
instruktor praktycznej nauki zawodu
nauczyciel kształcenia ogólnego
kluczowy pracownik instytucji pomocy i integracji społecznej
nauczyciel wychowania przedszkolnego
pracownik instytucji rynku pracy
nauczyciel kształcenia zawodowego
pracownik instytucji systemu wspierania rodziny i pieczy zastępczej
pracownik instytucji szkolnictwa wyższego
pracownik ośrodka wsparcia ekonomii społecznej
pracownik poradni psychologiczno-pedagogicznej
rolnik
inny
Zatrudniony/a w:
(Nazwa instytucji/przedsiębiorstwa.)
Kryteria rekrutacji i uczestnictwa
Kierunek
(Studia jednolite magisterskie Uniwersytecie Medycznym w Lublinie.)
Tryb studiów
stacjonarny
niestacjonarny
(Kryterium formalne oceny kwalifikowalności Kandydata/tki do grupy docelowej.)
Semestr
ósmy
dziewiąty
dziesiąty
jedenasty
(Kryterium formalne oceny kwalifikowalności Kandydata/tki do grupy docelowej.)
Średnia ocen z ost. ukończonego roku akad.
(Kryterium merytoryczne oceny kwalifikowalności Kandydata/tki. Średnia obliczona zgodnie z §6 Regulaminu studiów w Uniwersytecie Medycznym w Lublinie, jako średnia arytmetyczna średnich arytmetycznych liczoną do dwóch miejsc po przecinku z zaokrągleniem drugiej cyfry.)
Dodatkowe informacje
Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia
tak
nie
odmawiam podania danych
Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań
tak
nie
Osoba z niepełnosprawnościami
tak
nie
odmawiam podania danych
(Kryterium premiujące w ramach oceny merytorycznej. Odmowa podania informacji dot. niepełnosprawności oznacza brak możliwości przyznania dodatkowych punktów premiujących.)
Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej
tak
nie
odmawiam podania danych
(Kategorii osób w innej niekorzystnej sytuacji społecznej należy w szczególności uwzględniać wskazane poniżej grupy:
osoby z wykształceniem na poziomie ISCED 0 (przez co należy rozumieć brak ukończenia poziomu co najmniej ISCED 1, tj. poziomu podstawowego) i będące poza wiekiem typowym dla ukończenia poziomu ISCED 1,
byli więźniowie,
narkomani,
osoby bezdomne,
wykluczone z dostępu do mieszkań,
osoby z obszarów wiejskich (wg stopnia urbanizacji DEGURBA 3 – słabo zaludnione, o ludności poniżej 5 tys. mieszkańców ),
w innej niekorzystej sytuacji społecznej.
/ Definicja opracowana na podstawie Załącznika nr 2. Wspólna Lista Wskaźników Kluczowych 2014 – 2020 EFS do Wytycznych w zakresie monitorowania postępu rzeczowego realizacji programów operacyjnych na lata 2014 – 2020.)
Jestem zainteresowany/a wzięciem udziału w zajęciach warsztatowych „Podstawowe zagadnienia dotyczące bezpieczeństwa...”
tak
nie
Preferowany tryb szkoleń
wieczorowy
weekendowy
obojętne
dalej >>